Перинатология — раздел медицины, направленный на изучение периода жизни человека, начиная с 22-й недели беременности и включая первые 7 дней (168 ч) после рождения.
Перинатальная медицина — область медицины, которая призвана способствовать тому, чтобы дети рождались здоровыми и были обеспечены медицинской помощью на современном уровне до, во время и после рождения. Развитие перинатальной медицины тесно связано с успехами в развитии биологических наук и технических средств исследования плаценты, плода и новорожденного.
Перинатальная охрана плода и новорожденного — это система мероприятий по анте- и интранатальной охране плода и организации медицинской помощи новорожденным, направленная на снижение перинатальной заболеваемости и смертности и улучшение здоровья новорожденных детей.
Основные задачи перинатологии:
1. Развитие таких научных направлений, как перинатальная фармакология, физиология, патофизиология, иммунология, биохимия, морфология, эндокринология, кардиология и др.
2. Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения экстрагенитальной патологии у матери.
3. Совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения патологических состояний плода и новорожденного.
4. Разработка новых, простых, доступных, высокоинформативных методов диагностики и лечения патологических состояний плода и новорожденного.
5. Определение путей рационального ведения беременности и родов при их осложненном течении.
6. Прогнозирование родов, что является важным моментом как для рождения ребенка, так и для здоровья женщины.
7. Повышение роли женской консультации в профилактике осложнений беременности, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
8. Охрана здоровья семьи, планирование семьи, санитарное просвещение.
9. Создание перинатальных центров и институтов перинатальной медицины с целью оказания высококвалифицированной помощи женщинам групп высокого риска развития перинатальной патологии и их детям.
Перинатальные центры организуются на территории с населением 500 тыс. человек и более для оказания консультативно-диагностической медицинской помощи беременным, имеющим патологические отклонения в течении беременности; лечения выявленной патологии в амбулаторных и стационарных условиях; родоразрешения беременных из групп «высокого риска» и организации медицинской помощи новорожденным с полным реабилитационным комплексом. Перинатальный центр состоит из 3 взаимосвязанных блоков: консультативно-диагностического, акушерского и педиатрического. В системе перинатальной охраны плода и новорожденного объединены акушерская, терапевтическая и педиатрическая службы.
Основные задачи антенатальной охраны плода:
1. Выделение беременных с различными степенями риска по развитию перинатальной заболеваемости и смертности, осложнений беременности:
• практически здоровые беременные, у которых риск развития патологии плода отсутствует. Их обследуют и ведут по обычной схеме весь антенатальный период;
• группа беременных с существенными факторами риска по развитию патологии плода. За беременными требуется наблюдение по индивидуальному плану, чтобы получить благоприятный исход беременности;
• группа беременных, у которых вынашивание беременности опасно для их жизни и здоровья и для плода. Эти беременные требуют повышенного внимания и, как правило, прерывания беременности, чтобы избежать тяжелых последствий.
2. Обеспечение санитарно-эпидемиологическим благополучием беременных — беседы о правилах соблюдения режима труда и отдыха, физической нагрузке, рациональном питании.
3. Соблюдение в женской консультации частоты наблюдений за беременными различных групп риска и своевременность их обследования (скрининг на АФП, УЗИ-скрининг и т. д.); оценка состояния плода; прогнозирование исхода родов.
4. Своевременная диагностика в женской консультации возникших осложнений беременности и своевременное направление беременной для стационарного обследования и лечения.
5. Соблюдение плановых госпитализаций пациенток с различной экстрагенитальной патологией.
6. Соблюдение принципа интеграции между акушерами-гинекологами, терапевтами и педиатрами; своевременное осуществление консультативной и лечебной помощи.
7. Оздоровление беременных женщин путем своевременного исключения у них профессиональных вредностей, направление на санаторно-курортное лечение, обеспечение правовой защитой.
Критические периоды развития плода
Внутриутробное развитие плода, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соответствует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения.
Время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения и образования зиготы до рождения плода. Киматогенез делится на 3 периода: 1) бластогенез — с момента оплодотворения до 15-го дня беременности; 2) эмбриогенез — с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез и образуется амнион и хорион;
3) фетогенез — с 76-го дня по 280-й день, когда происходит созревание плода.
Под критическими периодами развития понимают моменты развития, когда эмбрион или плод обладает особенно высокой чувствительностью к повреждающему действию. Повышенная чувствительность обуславливается, в первую очередь, активной дифференцировкой органов и тканей зародыша, а также интенсивно протекающими процессами биосинтеза нуклеиновых кислот, цитоплазматических и мембранных белков и липидов.
Выделяют следующие критические периоды развития:
1. Период для всего организма, когда вредные факторы могут привести к гибели зародыша (эмбриолетальный эффект).
2. Критические периоды, существующие в онтогенезе каждого органа, вследствие которых могут возникать аномалии развития (тератогенный эффект). Для критического периода развития отдельных органов характерно:
• гетерохронность, связанная с неодновременной закладкой и темпом дифференцировки органов и систем;
• наличие для органа нескольких критических периодов развития, соответствующих сохранившимся филэмбриогенезам и этапам детерминации.
3. Критические периоды развития клетки как биологической системы.
Критические периоды развития эмбриона
I. Период предимплантационного развития (от начала оплодотворения до имплантации) (10 дней). Среди причин, определяющих неудачу в первом критическом периоде, ведущая роль принадлежит неполноценности последующей имплантации зародыша или даже невозможности ее осуществления; яйцеклетка в этот период не связана с материнским организмом. Период характеризуется действием закона «все или ничего».
П. Период органогенеза и плацентации (10 дней — 12 недель). Наиболее чувствительной фазой к вредным влияниям развития плода являются 3—6 недели онтогенеза. Действие повреждающих факторов обычно вызывает уродства различных органов и систем, в зависимости от срока гестации.
III. Период плацентации (3 — 4 недели). Формируются аллантоис и сосуды пуповины. В этот период под воздействием гипоксии, гипертермии, ионизирующей радиации, некоторых фармакологических средств нарушаются развитие аллангоиса и васкуляризация хориона, возникает плацентарная недостаточность.
IV. Период формирования наружных половых органов (12—16 недель). Назначение в этот период стероидных гормонов может привести к изменениям половых органов, вплоть до заращения влагалища, гермафродитизма, а также развития впоследствии злокачественных новообразований.
V. Период системогенеза (18—22 недели). Формируется ЦНС, кроветворная система, адаптационные процессы. При воздействии повреждающих факторов развивается функциональная неполноценность этих систем, что приводит к возникновению физической и умственной недостаточности.
Влияние вредных факторов на плод
По своей природе факторы, оказывающие вредное влияние на плод, делятся на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относятся:
• физические (перегревание или переохлаждение организма матери, газовый состав воздуха, ионизирующая радиация);
• химические (вещества, применяемые в промышленности и в быту, лекарственные вещества, наркотические препараты, алкоголь, никотин);
• биологические (вирусы, бактерии, протозойные инфекции). К эндогенным относятся:
• алиментарный (неполноценное питание);
• хроническое кислородное голодание (хроническая гипоксия);
• экстрагенитальная патология.
Способ и длительность воздействия тератогенного фактора обуславливают тип и выраженность порока развития. Частота возникновения и тяжесть патологии развития возрастают с увеличением дозы воздействующего фактора. Следовательно, тератогенность повреждающего агента зависит от скорости его поступления и концентрации в организме.
Тератогенез — возникновение пороков развития под влиянием факторов внешней среды (тератогенных факторов) или в результате наследственных болезней. Тератогенным считается химический, физический или биологический фактор, отвечающий следующим критериям:
• доказана связь между действием фактора и формированием порока развития;
• эпидемиологические данные подтверждают эту связь;
• действие повреждающего фактора совпадает с критическими периодами внутриутробного развития;
• при редком воздействии повреждающего фактора формируются характерные пороки развития.
Особенности влияния тератогенных факторов:
1. Действие тератогенных факторов имеет дозозависимый характер.
2. Для каждого тератогенного фактора существует определенная пороговая доза тератогенного действия. Обычно она на 1—3 порядка ниже летальной. В случаях, когда тератогенное действие оказывают возбудители инфекций, пороговую дозу и дозозависимый характер тератогенного фактора оценить не удается.
3. Различия тератогенного действия у различных биологических видов, а также у разных представителей одного и того же вида связаны с особенностями всасывания, метаболизма, способности вещества распространяться в организме й проникать через плаценту.
4. Чувствительность к разным тератогенным факторам в течение внутриутробного развития может меняться.
Основные группы тератогенных факторов:
1. Лекарственные средства и химические вещества.
2. Ионизирующее излучение.
3. Метаболические нарушения и вредные привычки у беременной.
4. Инфекции.
Лекарственные средства
На основании рекомендаций РБА (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств) выделяют следующие категории лекарственных средств в зависимости от их тератогенности:
1. Категория А. На основании контролируемых испытаний установлено, что лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода как в I триместре, так и в поздние сроки беременности.
2. Категория В. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные средства, входящие в эту группу, в I триместре беременности.
3. Категория С. У животных выявлено тератогенное действие препарата, контролируемые испытания не проводились, либо действие препарата не изучено.
4. Категория И. Назначение препаратов, входящих в эту группу, сопряжено с некоторым риском для плода, однако польза от применения превосходит возможное побочное действие.
5. Категория X. В связи с доказанным тератогенным действием (у животных и у человека) препараты, входящие в эту группу, противопоказаны беременным и в период, предшествующий наступлению беременности. Риск, связанный с приемом препарата, значительно превышает пользу от его применения.
Ионизирующее излучение
Тератогенное влияние оказывают радиоактивные осадки, лечение радиоактивным йодом, лучевая терапия.
Радиоактивные вещества даже при их однократном поступлении в организм матери могут надолго задерживаться в нем, переходить через плацентарный барьер и, следовательно, быть источником облучения плода в течение всего периода внутриутробного развития.
В первую очередь поражаются три важнейшие системы — гормональная, иммунная и репродуктивная. При беременности изменяются ответные реакции организма на действие ионизирующего фактора. Это обусловлено гормональной перестройкой, снижением иммунного статуса и наличием развивающегося плодного яйца, элементы которого (плацента, плодные оболочки, амниотическая жидкость, плод) с различной интенсивностью и специфичностью накапливают отдельные радионуклиды.
Степень опасности для плода определяется временем попадания радионуклида в организм матери (до или во время беременности), длительностью воздействия, способностью радиоизотопа проникать через плацентарный барьер, накапливаться в организме плода и его элиминацией. Большое значение имеют вид радиоизотопа, энергия излучения, распределение его в органах и тканях и многие другие факторы.
Трансплацентарный путь является основным в проникновении радиоизотопов из организма матери в организм плода.
Существует несколько механизмов трансплацентарного перехода радионуклидов:
1) гематогенный путь — свободный переход изотопов из крови матери в кровь плода через плацентарную мембрану; такой путь характерен для 131I,32Р, 90 S rи некоторых других элементов;
2) накопление радионуклидов в тканях плаценты с последующим воздействием на плод (трансурановые элементы);
3) параплацентарный переход через плодные оболочки и околоплодные воды (радиоактивный плутоний); при этом возможна избирательная задержка радиоактивных изотопов в плодных оболочках, что создает дополнительную опасность в связи с лучевым воздействием на плод.
Характерна избирательность поражения плода радионуклидами. При поступлении шI в ранние сроки беременности наиболее часто возникают генетические нарушения, в более поздние — общесоматические. Такое потомство характеризуется задержкой общего физического развития, увеличением.частоты эндокринно-зависимых новообразований (щитовидной железы, гипофиза, молочных желез, яичников), вплоть до внутриутробной гибели плода.
При поступлении в организм плода 90Sг отмечаются нарушения процессов плацентации и органогенеза, что может привести к внутриутробной гибели плода. Из аномалий развития наблюдаются нанизм, отеки универсального характера и др. Из локальных аномалий чаще всего отмечаются дефекты развития скелета и сердца. В постнатальном периоде такое потомство характеризуется пониженной жизнеспособностью, снижением фертильности (способности к размножению) и дефицитом иммунитета; возрастает частота опухолей и лейкозов.
При поступлении в организм беременной трансурановых соединений (плутоний, америций, нептуний), которые являются альфа-излучателями и интенсивно задерживаются плацентой, они проникают к плоду в ограниченных количествах и вследствие этого не могут оказывать прямого повреждающего действия. Однако, накапливаясь в тканях пла-
центы, эти изотопы нередко приводят к возникновению плацентарной недостаточности, сопровождающейся вторичными нарушениями развития плода.
Доза облучения и срок гестации определяют степень и характер аномалий плода.
А. Высокие дозы облучения
Нарушения, возникающие при действии радиации, зависят от стадии внутриутробного развития в момент облучения и его дозы:
1. Облучение в предимплантационный период, через 2—4 недели после оплодотворения, вызывает гибель плода (эмбриотоксический эффект) или плод развивается нормально.
2. Воздействие в период органогенеза, через 4—12 недель после оплодотворения, приводит к аномалиям развития, уродствам (тератогенный эффект): наиболее чувствительны мозг (микроцефалия, умственная отсталость), органы зрения (катаракта, микрофтальмия), система кроветворения, наблюдается задержка роста.
3. В период фетогенеза, через 12—16 недель после оплодотворения, наблюдается общая задержка развития плода, задержка умственного развития, возникновение типичных проявлений лучевой болезни, повышенная смертность. После 20 недель последствия такие же, как и при облучении в постнатальном периоде: облысение, поражение кожи и слизистых оболочек, угнетение красного мозга.
4. Генетические воздействия — генные мутации, хромосомные аберрации, которые передаются по наследству.
Доза до 0,25 Гр обычно не вызывает заметных отклонений в общем статусе облученных внутриутробно детей. При дозе 0,25—0,5 Гр могут возникать отдельные отклонения в составе крови. Доза 0,5—1 Гр обуславливает нерезко выраженные изменения в картине крови, нарушение функции нервной и других систем. Пороговой дозой для острого лучевого поражения принято считать однократное облучение в дозе 1 Гр.
Б. Низкие дозы облучения
1. У облученных беременных имеет место нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов адаптации к радиационному фактору, снижение защитных сил организма в условиях радиации. Общая частота осложнений у облученных беременных выше. Значительно чаще наблюдаются гестозы, угроза прерывания беременности, гипертония и гипотония беременных, анемия. На фоне патологически протекающей беременности отмечается рост угрожающей гипоксии плода.
Наблюдается увеличение количества как преждевременных, так и запоздалых родов у облученных женщин. В родах увеличивается частота гестозов, аномалий родовой деятельности, гипоксии плода. Патология плаценты у облученных рожениц наблюдается в 2 раза чаще.
В процессе дальнейшего развития у пренатально облученных детей чаще диагностируются эндемический зоб, лимфаденопатия, анемия, инфекционные заболевания, кариес.
2. Достоверных доказательств взаимосвязи низких доз облучения, полученных одним или обеими родителями до зачатия ребенка, с повышением риска рождения детей с хромосомными нарушениями нет.
3. Доза облучения, получаемая эмбрионом или плодом при проведении диагностических процедур, редко приводит к значительному воздействию даже в случае проведения нескольких рентгенологических исследований.
В. Радиоактивный йод
Облучение радиоизотопами, введенными в организм матери для исследования внутренних органов, аналогично таковому при рентгенографии; однако, в дополнение к другим нежелательным эффектам радиации, может произойти задержка развития щитовидной железы. Во время беременности следует избегать проведения подобных»исследований.
Метаболические нарушения и вредные привычки у беременной
К основным тератогенным факторам этой группы относятся:
• алкоголизм;
• курение;
• употребление наркотиков;
• длительная гипертермия;
• дефицит фолиевой кислоты;
• фенилкетонурия;
• экстрагенитальная и гинекологическая патология у матери: сахарный диабет, патология щитовидной железы, андрогенсекретирующие опухоли и др.
Термин «алкогольный синдром плода» был введен в 1978 г., распространенность синдрома составляет 1—2 на 1000 беременных. Синдром развивается у 30—40% детей, рожденных женщинами, во время беременности часто употреблявшими алкоголь, хотя бы в малых дозах. Синдром включает в себя:
1) пре- и/или постнатальную задержку роста — масса, длина и окружность головы на 10% меньше, чем в норме;
2) поражение ЦНС (неврологические отклонения, отставание в умственном развитии, интеллектуальные нарушения);
3) признаки лицевого дисморфизма (не менее 2) — микроцефалия, микрофтальмия или короткий разрез глаз, тонкая верхняя губа или недоразвитие верхней челюсти;
4) пороки развития других органов.
Случаи частичных проявлений «алкогольного синдрома плода» (1—2 признака) у детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, называют «алкогольные эффекты плода».
Курение. При курении одной пачки сигарет человек поглощает от 1 до 2 мг никотин на 1 кг массы тела, при этом в его организме задерживается от 70 до 90 % вдыхаемого никотина.
У курящих беременных могут развиться следующие осложнения: самопроизвольный аборт; предлежание плаценты; преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременная отслойка плаценты; СЗРП — развивается с ранних сроков беременности и отражается на всех органах плода; масса новорожденных в среднем на 200 г меньше нормы; синдром внезапной детской смерти (у новорожденного).
У беременных, выкуривающих в день меньше пачки сигарет, перинатальная смертность повышается на 20%, а у выкуривающих больше пачки — на 35%, чем у некурящих.
Кокаин нарушает обратный захват норадреналина и дофамина. Это приводит к повышению адренергической импульсации; содержание дофамина в ЦНС повышается, возникает эйфория. Кокаин метаболизируется в крови и печени. На плод кокаин действует так же, как и на мать, вызывая спазм сосудов, тахикардию и повышение АД. Нарушается маточноплацентарное кровообращение, может развиться плацентарная недостаточность.
Употребление кокаина повышает риск следующих осложнений: самопроизвольный аборт; преждевременные роды; преждевременное излитие вод; внутриутробная гипоксия; СЗРП (уменьшение окружности головки, длины и массы плода); гибель плода; нарушение физического и умственного развития ребенка.
При употреблении кокаина чаще возникают преждевременная отслойка плаценты; синдром внезапной детской смерти; врожденные пороки развития плода (аномалии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, мочевыводящих путей); ишемический инсульт.
Марихуана. Курение марихуаны матерью приводит к увеличению перинатальной смертности, преждевременным родам, преждевременному разрыву плодных оболочек, кровотечениям, неврологическим расстройствам у новорожденных. У женщин, курящих марихуану во время беременности, повышена частота выкидышей и преждевременных родов.
Хотя доказательств того, что героин — причина врожденных пороков развития, нет, побочные продукты синтеза, встречающиеся в недостаточно очищенном героине, часто обладают выраженным тератогенным эффектом. Основное неблагоприятное действие на плод при употреблении героина состоит в развитии выраженного синдрома отмены у новорожденного, что в 3—5% случаев приводит к гибели ребенка.
Метадон (аналог героина) обладает такими же свойствами, но в менее выраженной степени.
Фенилциклидин (ангельская пыль) иногда вызывает развитие дефектов лица у плода.
Гипертермия — длительный подъем температуры (около 38,9 °С) у женщины в период с 4-й по 14-ю неделю беременности, обладает более выраженным тератогенным эффектом, чем кратковременные подъемы до тех же цифр.
У детей, рожденных женщинами, перенесшими инфекционные заболевания с длительной гипертермией или часто посещавшими сауну в
I триместре беременности, наблюдаются следующие пороки развития: задержка роста; дефекты центральной нервной системы (ЦНС) — умственная отсталость, микроцефалия, гипотония мышц; аномалии лица — гипоплазия или расщелина верхней губы и нёба, микрофтальмия, микрогнатия и недоразвитие ушных раковин; малые аномалии конечностей, в том числе синдактилия (сращение пальцев).
Дефицит фолиевой кислоты сопровождается развитием макроци-тарной (мегалобластической) гиперхромной анемии, морфологически сходной с анемией Аддисона-Бирмера (нарушение всасывания витамина В|2); лейкопении и тромбоцитопении; стоматита, гастрита, энтерита; может быть причиной недоношенности, врожденных уродств, нарушений психического развития новорожденных.
Фенилкетонурия (ФКУ) — аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, связанное с нарушением обмена аминокислот и приводящее к поражению ЦНС. Чаще встречается у девочек. У здоровых родителей, являющихся гетерозиготными носителями мутантного гена, нередко рождаются больные дети, родственные браки увеличивают частоту рождения ребенка, страдающего ФКУ. Заболевание встречается примерно у 1 человека на 15000 новорожденных.
В основе фенилкетонурии лежит дефицит печеночного фермента фенилаланин-4-гидроксилаза, который обеспечивает превращение фенилаланина в тирозин. В результате этого происходит значительное накопление в тканях и жидкостях организма больного как самого фенила-ланина, так и его производных (фенилуксусная, фенилпировиноградная, фенилмолочная кислоты, а также фенилацетилглютамин, фенилэтилламин и др.), которые оказывают прямое токсическое действие на ЦНС, вызывают нарушения в белковом обмене, обмене липо- и гликопротеи-дов, в метаболизме гормонов; вызывают расстройства транспорта аминокислот, нарушение обмена катехоламинов и серотонина.
В периоде новорожденности ребенок выглядит здоровым, первые симптомы фенилкетонурии чаще появляются в возрасте от 2 до 6 мес. Это выраженная вялость, отсутствие интереса к окружающему, возможны повышенная раздражительность, беспокойство, рвота. Во втором полугодии жиззни у ребенка выражено отставание в психическом развитии: у менее чем 10% детей наблюдается слабая степень олигофрении, а приблизительно у 60% детей, страдающих ФКУ, формируется идиотия. Рост ребенка может быть нормальным или сниженным. Отмечается позднее прорезывание зубов, некоторое уменьшение размеров черепа, дети поздно начинают сидеть и ходить. У таких детей своеобразные поза и походка: они стоят, широко расставив ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, опустив голову и плечи, ходят мелкими шагами, покачиваясь. Сидят они, поджав ноги (положение портного), это связано с повышенным мышечным тонусом. Дети обычно светловолосые, голубоглазые, кожа почти полностью лишена пигмента, характерен «мышиный» запах, у части больных бывают эпилептические припадки, но с возрастом они проходят. Выражены потливость, дермографизм и синюшность конечностей (акроцианоз), вследствие этого повышенная чувствительность к солнечным лучам и травмам. Значительно чаще у таких детей встречается дерматит, тяжелая экзема, артериальная гипотония, склонность к запорам. У ребенка может развиваться врожденный порок сердца, задержка развития, микроцефалия и умственная отсталость.
Как правило, у больных фенилкетонурией женщин никаких осложнений во время беременности не возникает.
Все больные ФКУ должны придерживаться специальной диеты, при которой ограничивается употребление фенилаланина, по крайней мере первые 16 лет их жизни. Из рациона следует исключить (или ограничить употребление) продукты, которые содержат высокий уровень фенилаланина, в основном это мясо, курица, рыба, яйца, орехи, сыр, бобовые, шоколад, коровье молоко и другие молочные продукты. Употребление продуктов с высоким уровнем крахмала, таких как картофель, хлеб, макаронные изделия, кукуруза, тоже должно контролироваться. Маленькие дети могут продолжать употреблять грудное молоко, однако его количество нужно контролировать и, кроме того, ребенку необходимо обеспечить поступление в организм всех отсутствующих питательных веществ с помощью разнообразных пищевых добавок. Употребление многих диетических продуктов питания и диетических напитков, содержащих подсластитель аспартам, следует избегать, так как аспартам состоит из двух аминокислот: фенилаланина и аспарагиновой кислоты.
При своевременной диагностике и ограничении поступления в организм фенилаланина с пищей патологических изменений можно полностью избежать. Позднее начало лечения хотя и дает определенный эффект, но не устраняет развившихся ранее необратимых изменений.
Оценка состояния плода, УЗИ во время беременности
Антенатальная диагностика патологии плода становится важнейшим компонентом акушерской помощи и формирует направление перинатальной медицины, которое рассматривает плод как «полноправного» пациента.
Классификация методов оценки состояния эмбриона, плода
1. По достоверности оценки исследования.
Прямые методы исследования. Это такие, которые указывают на патологию эмбриона, плода, пуповины, плаценты, хориона, желточного мешка, плодных оболочек, околоплодных вод. Возможные ошибки связаны с погрешностями выполнения самих методик.
Косвенные методы исследования. Это такие, которые только предположительно связаны с патологией. К ним относятся скрининговые исследования, а также исследования, основанные на оценке состояния здоровья матери. Например, при высоких показателях а-фетопротеина, генетической патологии у матери, гестозе, инфекционных болезнях и пр. могут быть нарушения развития и состояния эмбриона, плода.
2. По методикам исследования:
• клинические (размеры матки, ВДМ, ОЖ, шевеления плода и пр.);
• ультразвуковые (допплерометрия, кардиотокография);
• интроскопические (эхоскопия);
• эндоскопические (амниоскопия, фетоскопия);
• медико-генетические;
• лабораторные (биохимические, иммунологические, в том числе ПНР, РИА, ИФА и пр., морфологические, микробиологические).
3. По источнику информации о состоянии плода.
Клинические и лабораторные показатели состояния беременной: артериальное давление, пульс, отеки, наличие белка в моче, генитальные и экстрагенитальные заболевания матери, инфекции, гормоны, ферменты, белки, показатели иммунной системы матери и пр.;
Эмбрио- и фетогенез: эхоскопия, фетоскопия, размеры матки, в том числе ВДМ, ОЖ.
Сердечная деятельность плода и система кровообращения: аускультация, электрокардиография, фонокардиография, эхокардиография, кардиотокография, допплерометрия.
Биофизическая активность плода (двигательная, дыхательная активность плода): эхоскопия, актография, ощущения женщины.
Гомеостаз плода: биохимические и другие показатели крови плода, околоплодных вод, полученные инвазивным путем.
Обязательными методами обследования во время беременности (Клинические протоколы постановление Министерства здравоохранения РБ от 19.02. 2018 № 17) являются ультразвуковое исследование (УЗИ) во всех триместрах беременности и кардиотокография (КТГ) с 30 недель гестации (при каждой явке).
Ультразвуковое исследование
Во время беременности результаты УЗИ необходимы для достижения двух зависимых, но все-таки различных целей. Первая связана с решением чисто акушерских вопросов: есть ли беременность, сколько плодов, как лучше родоразрешать и пр. Вторая (скрининг) направлена на своевременное выявление врожденных пороков развития (ВПР) плода. Для ее достижения используется самая современная аппаратура, на которой работают наиболее квалифицированные специалисты. Для стандартизации получаемых данных скрининговое ультразвуковое обследование эмбриона, плода проводится по специальным протоколам в строго регламентированные сроки: в 11—13 недель и 6 дней, 18—21 и 32—35 недель беременности.
Такой порядок обследования рационален для диагностики ВПР плода, но он не отвечает запросам клинического акушерства, когда сегодня, а не через 4 или 5 недель надо знать, развивается ли беременность или какое предлежание плода и пр. Поэтому текущие ультразвуковые исследования для решения тактических вопросов выполняются по мере появления показаний, независимо от указанных сроков проведения скрининга.
I триместр беременности
Скрининговое УЗИ
Качество ультразвукового изображения эмбриона позволяет выявить ряд пороков развития по факту их обнаружения, например анэнцефалию, патологию костной системы и пр. или предположить наличие хромосомной патологии по косвенным признакам: расширению воротникового пространства или изменению размеров так называемой «носовой косточки».
При обнаружении патологии у эмбриона принимается решение о дальнейшей тактике ведения беременности по согласованию с женщиной. Если выявлен любой порок, даже совместимый с жизнью (например, отсутствие конечностей), женщине настойчиво предлагается немедленное прерывание беременности.
Если обнаружена аномалия, которая может носить транзиторный характер, например незначительных размеров омфалоцеле, то в этом случае также предлагается эвакуация продуктов зачатия, но с информированием женщины о возможном самоизлечении к середине II триместра и необходимости возвращения к вопросу об аборте, если самоизлечения не произойдет.
В тех случаях, когда выявляются ультразвуковые маркеры хромосомной патологии, то беременность может быть прервана по настоянию женщины, но чаще всего решение вопроса откладывается на II триместр беременности, в течение которого подтверждается или исключается наличие порока.
Для этого выполняется биопсия ворсин хориона или амниоцентез (во II триместре гестации). Полученный биологический материал (ворсины хориона, клеточные элементы околоплодных вод) подвергается специальному медико-генетическому исследованию, результаты которого ложатся в основу окончательного заключения.
Акушерское УЗИ
Кроме скрининга в I триместре, направленного на выявление пороков развития, решаются и чисто акушерские вопросы.
В первую очередь, определяется наличие плодного мешка как такового (подтверждение беременности) и его локализация: в матке (в полости, в шейке в интерстициальном отделе маточной трубы) или за ее пределами (внематочная беременность). Оцениваются качественные и количественные характеристики всех элементов плодного яйца: наличие эмбриона (анэмбриония, пузырной занос), количество эмбрионов (многоплодие), наличие у них сердечной деятельности (развивающаяся беременность), размеры эмбрионов (соответствие сроку гестации), присутствие желточных мешков (патология развития), визуализация экстраэмбрионального целома (диффдиагностика с отслойкой хориона), объем вод, место расположения хориона, наличие его отслойки, форма границ плодных мешков и отношение к ним хориона при многоплодии (моно-, диамниотическая, моно-, дихориальная беременность) и пр. Кроме оценки развития эмбриоамниотического комплекса проводится оценка матки: наличие пороков и особенностей их развития, а также опухолей матки и патологии придатков.
При исследовании стенок матки обращается внимание на обнаружение локальных утолщений миометрия, которые свидетельствуют о нормальном функционировании комплекса «эмбриональный мешок — матка». Локальные утолщения миометрия — это способ поддержания равновесия между постоянно меняющимся объемом околоэмбриональной жидкости в плодном мешке и маточной полостью за счет физиологического функционирования сосудистого и внутреннего слоя миометрия. Тонус матки, сокращение миометрия с помощью эхоскопии определить нельзя, а локального гипертонуса в границах одной мышцы, каковой является миометрий, не бывает.
II триместр беременности
Скрининговое УЗИ
Второе скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 18—21 неделю гестации. Оно предназначено для выявления пороков плода развития, которые не были обнаружены или не могли быть обнаружены при первом осмотре как по причине более позднего формирования, так и по причине возможности визуализации.
После 22 недель прерывание беременности запрещено. Поэтому ошибочные результаты исследования могут быть причиной трагедий в семье как в связи с недиагностированием пороков развития плода, так и с гипердиагностикой.
Акушерское УЗИ
Состояние плода, с точки зрения его функционального развития, во II триместре оценивается по наличию сердцебиения, соответствию фе-тометрических данных сроку гестации, а также по объему околоплодных вод, положению, размерам, толщине и структуре плаценты. Мно-говодие чаще всего связано с инфекцией, маловодие — с невыявленной патологией плода, а непропорционально большие или малые размеры плаценты и наличие структурных особенностей — с плацентарной недостаточностью. Отставание размеров плода от нормативных показателей может быть первым признаком задержки его развития. Если в I триместре хорион нередко располагается в проекции цервикального канала, то во II триместре перекрытие плацентой области внутреннего зева является патологией.
Во II триместре также могут встречаться локальные утолщения миометрия. Они, как и в I триместре, свидетельствуют о физиологичном течении беременности и отношения к тонусу матки или угрожающему выкидышу не имеют.
В этих сроках оценку состояния плода по характеристикам его сердечной деятельности, двигательной активности и т. д. в практической медицине не проводят из-за отсутствия информативности получаемых показателей.
III триместр беременности
Скрининговое УЗИ
Третье скрининговое ультразвуковое исследование проводят в сроке гестации 32—35 недель. Уточняются все морфологические особенности развития плодоамниотического комплекса. Могут быть также выявлены аномалии развития, которые проявились позже проведения второго исследования или были пропущены. В этом случае рассматриваются вопросы оптимального срока и метода родоразрешения, а также организации оказания специализированной помощи новорожденному (коррекция порока сердца, шунтирование гидроцефалии и т. д.).
Акушерское УЗИ
В III триместре беременности акушерская информационная составляющая ультразвукового исследования связана с данными о положении, виде, предлежании плода, фетометрии, массе, месте расположения плаценты, т. е. с показателями, которые важны для выбора метода родоразрешения. Кроме того получают сведения о соответствии размеров плода сроку беременности, отсутствии задержки его развития или, наоборот, повышенной массы тела или наличии отеков, а также о количестве, качестве околоплодных вод, структуре плаценты.
В этих сроках гестации уже проводится оценка сердечной деятельности по определяемой частоте сердцебиений и их ритму. Она носит сугубо предварительный характер и перепроверяется с помощью доп-плерометрии и кардиотокографии.
Допплерометрическое исследование
Согласно клиническим протоколам допплерометрия является дополнительным методом исследования состояния плода и проводится при наличии показаний. Метод основан на определении скоростных характеристик кровотока в сосудах, плода, пуповины, матки в соответствии с принципом Допплера. ~-——
Скорость — это интегральная характеристика функции кровообращения в бассейне исследуемого сосуда. Систолическая скорость кровотока зависима от силы сокращения миокарда, ОЦК, артериального давления, а диастолическая — от периферического сосудистого сопротивления, которое во многом определяется просветом и эластичностью стенок сосудов, а также вязкостью крови. Измеряя скорость тока крови в сосуде на протяжении сердечного цикла, мы получаем информацию об указанных выше параметрах кровообращения и можем сделать вывод об их адекватности.
Для стандартизации результатов исследования, в том числе с учетом разной подготовленности специалистов и совершенства применяемой аппаратуры, в практике используются не абсолютные показатели измеренной скорости, а так называемые, уголнезависимые индексы, или отношения систолической (С), диастолической (Д) и средней (М) скорости в разных комбинациях. Наиболее распространенные индексы — это систолодиастолическое отношение: СДО = С/Д, индекс резистентности: ИР = (С — Д)/С, пульсационный индекс: ПИ = (С — Д)/М. При исследовании вен плода дополнительно используетсячгульсационный индекс для вен: ПИв = (С — А)М, где А — максимальная диастолическая скорость.
Оценка состояния проводится путем сравнения полученных данных с нормативными. На протяжении беременности численные значения индексов уменьшаются. При гипоксиях индексы во всех сосудах плода, кроме мозговых артерий, в которых отмечается двухфазность изменений, повышаются.
Кардиотокографическое исследование
Кардиотокографическое исследование, согласно клиническим протоколам, должно начинаться с 28 недель гестации и осуществляться при каждой явке пациентки в женскую консультацию.
Метод основан на анализе вариабельности базального ритма. До настоящего времени при оценке состояния плода используют шкалы балльной оценки, что является ошибочным. С их помощью оценивают состояние плода по реакции сердцебиений на регулярные схватки (ранние, поздние, вариабельные децелерации, периодические акцеле-рации). В антенатальном периоде, чтобы использовать данные шкалы, необходимо или вводить окситоцин для получения схваток, или ожидать появления схваток Брекстон-Гикса. То есть оценка состояния плода по шкалам балльной оценки, когда нет схваток, является неправомочной.
Удовлетворительное состояние плода в антенатальном периоде характеризуется следующими кардиотахографическими признаками:
• осцилляторный вариант вариабельности сердцебиений при средней амплитуде 7—15 уд/мин;
• наличие ответной реакции на шевеления плода в виде акцелера-ций, которых должно быть не менее 2 в интервале времени 20 мин или менее при амплитуде осцилляции не менее 15 уд/мин, длительности не менее 15 с;
• стабильный уровень базального ритма. Последний характеризуется тем, что на 20-минутных отрезках записи колебания базальной частоты не превышают 10 уд/мин;
• нормальные значения базальной частоты — 120—160 уд/мин. Базальная частота может быть в границах 110—120 и 160—170 уд/мин, если остальные характеристики ритма отвечают нормативным требованиям.
У здорового плода на кардиотахограммах допускаются спорадические пикообразные децелерации и децелерации после акцелераций длительностью до 30 с, глубиной до 60 уд/мин, если все остальные компоненты кардиотахограммы соответствуют вышеуказанным критериям. Других децелерации быть не должно.
При физиологическом сердечном ритме в антенатальном периоде с вероятностью до 95% исключаются случаи антенатальной асфиксии плода, если нет патологии, отягощающей течение беременности (гестоз, СЗРП и т. д.), и при отсутствии чрезвычайных обстоятельств (отслойка плаценты, резкое изменение тяжести гестоза и др.). Поэтому повторное кардиотокографическое исследование состояния плода проводить ранее, чем через неделю нецелесообразно. Однако если в ходе наблюдения за беременной женщиной отмечены патологические изменения (симптомы гестоза, появление кровотечения и т. д.) или у нее самой возникли жалобы на изменение поведения плода, повторный контроль состояния плода обязателен.
Информативность кардиотокографических показателей в антенатальном периоде
В антенатальный период кардиотокография обладает высокой чувствительностью и прогностической значимостью присутствия признаков благополучия (98—99%), но имеет невысокую прогностическую ценность и специфичность (41—54%). Это означает то, что при наличии гипоксии ее демонстративных кардиотокографических признаков может не быть.
Подготовила преподаватель акушерства и гинекологии
Дмитриевич Е.А.